یکی از استدلال‌های رایج در مباحث مربوط به برنامه‌ریزی مراقبت‌های بهداشتی و اصلاح سیاست‌های سلامت این است که دولت باید از حوزه سلامت کنار بماند و اجازه دهد بازار منابع را به‌طور کارآمد تخصیص دهد. گفته می‌شود که قوانین و مقررات دولتی در بازارهای سلامت مانع تخصیص صحیح منابع می‌شوند و در نتیجه ناکارآمدی اقتصادی به وجود می‌آورند. بر اساس این دیدگاه، اگر دولت دخالت نکند، دست نامرئی بازار منابع را به شکل بهینه تخصیص می‌دهد و موجب کارایی اقتصادی در حوزه سلامت می‌شود.

با وجود جذابیت این استدلال، باید توجه داشت که این دیدگاه بر فرضی استوار است مبنی بر اینکه بازار مراقبت‌های بهداشتی تمام شرایط لازم برای یک بازار آزاد و کامل (ایده‌آل) را داراست. متأسفانه این فرض هرگز به‌صورت صریح بیان نمی‌شود؛ در نتیجه، استدلال به‌طور کامل بررسی، درک یا به چالش کشیده نمی‌شود. از این رو، ضروری است این استدلال، فرض‌های مربوط به بازار آزاد و شرایط لازم برای عملکرد کارآمد دست نامرئی به‌دقت مورد بررسی قرار گیرد.

بازاری که تمام شرایط لازم برای تخصیص کارآمد منابع را برآورده سازد، مفهومی ایده‌آل در نظریه اقتصادی است، اما در دنیای واقعی بسیار نادر است. بازارها اغلب دچار شکست بازار (Market Failure) می‌شوند، زیرا شرایط لازم برای بازار آزاد کامل تقریباً در هیچ صنعتی، و به‌ویژه در حوزه سلامت، به‌طور کامل وجود ندارد. زمانی که این شرایط فراهم نباشد، شکست بازار رخ می‌دهد؛ برخی از این شکست‌ها نیز به‌سادگی توسط خود بازار اصلاح‌پذیر نیستند و نیازمند مداخله بیرونی (نظیر دولت) هستند.

نکته مهم دیگری که معمولاً به‌روشنی بیان نمی‌شود، این است که آیا بازار آزاد اساساً ویژگی مطلوبی برای نظام سلامت محسوب می‌شود یا خیر. این پرسش را نمی‌توان صرفاً از دیدگاه نظریه اقتصادی پاسخ داد؛ بلکه نیازمند بررسی عمیق‌تر فلسفه بنیان‌گذار نظام سلامت هر کشور است. این موضوع وابسته به فرهنگ و باورهای جامعه درباره سلامت است:

آیا مراقبت‌های بهداشتی کالایی است که باید خرید و فروش شود تا سودآوری ایجاد کند؟

یا آن‌که حق انسانی بنیادین است که باید برای تمامی شهروندان در دسترس باشد؟

مفاهیم و تعاریف پایه در علم اقتصاد

برای درک بهتر مباحث، لازم است برخی از مفاهیم و اصطلاحات پایه اقتصاد تعریف شوند.

• کارایی:

مفهومی کلیدی در نظریه اقتصادی است، زیرا انسان‌ها خواسته‌های نامحدود دارند اما منابع موجود برای تأمین این خواسته‌ها محدود است. با توجه به محدودیت منابع، انسان‌ها همواره باید تصمیماتی بگیرند که مستلزم دادوستد است.

به‌عنوان مثال، فردی که هفته‌ای ۲۰۰ دلار درآمد دارد، ممکن است خواسته‌هایی فراتر از درآمد خود داشته باشد. بنابراین مجبور است اولویت‌بندی کند تا مهم‌ترین نیازها یا آنهایی که بیشترین رضایت را فراهم می‌کنند، برآورده شوند. در نتیجه، با برآورده شدن هر خواسته، چند خواسته دیگر برآورده نمی‌ماند (همان دادوستد یا مبادله).

کارایی یعنی استفاده از منابع در جایی که بیشترین ارزش را ایجاد می‌کنند.

در مصرف، کارایی یعنی مصرف‌کنندگان منابع را در جایی استفاده کنند که بیشترین سطح رضایت را به دست آورند.

برای تولیدکنندگان، کارایی یعنی تولید کالاها و خدمات با کمترین هزینه متوسط ممکن.

• بازار

بازار موقعیتی است که در آن خریداران (مصرف‌کنندگان) و فروشندگان (تولیدکنندگان) به‌صورت مستقیم یا از طریق واسطه‌ها برای مبادله کالاها و خدمات تعامل می‌کنند. در این فضا، نیروهای عرضه و تقاضا با هم تعامل کرده و قیمت کالاها و خدمات را تعیین می‌کنند.

بنابراین، بازار شامل سازوکاری است برای تعیین قیمت‌ها و مقادیر کالاها و خدمات مبادله‌شده، انتقال اطلاعات قیمتی و توزیع کالاها و خدمات در میان خریداران و فروشندگان.

• عرضه:

 میزان کل یک کالا یا خدمت است که تولیدکنندگان مایل و قادرند در قیمت مشخصی عرضه کنند.

• تقاضا:

میزان کل یک کالا یا خدمت است که مصرف‌کنندگان مایل و قادرند در قیمت مشخصی خریداری کنند.

نیروهای عرضه و تقاضا بیانگر اثر مجموع رفتارهای خود‌نفع‌جویانه خریداران و فروشندگان بر قیمت و مقدار کالاها و خدمات در بازار هستند.

تقاضا ناشی از تلاش مصرف‌کنندگان برای بیشینه‌سازی رضایت با توجه به محدودیت درآمدی است؛ بنابراین بازتابی از ارزشی است که مصرف‌کننده برای کالا یا خدمت قائل است.

عرضه حاصل تلاش تولیدکنندگان برای بیشینه‌سازی سود است و منعکس‌کننده هزینه‌های تولید است.

مصرف‌کنندگان تمایل دارند کمترین قیمت ممکن را بپردازند، در حالی که تولیدکنندگان خواستار بالاترین قیمت ممکن‌اند. تعامل این دو نیرو باعث ایجاد تعادل بازار می‌شود؛ جایی که مقدار عرضه برابر مقدار تقاضا است و قیمت تعادلی و مقدار تعادلی تعیین می‌شوند.

• کارایی و بهینه‌بودن در بازار ایده‌آل

در شرایط ایده‌آل بازار آزاد:

تولید کارا است؛ یعنی تولید با کمترین هزینه ممکن در هر واحد انجام می‌شود.

مصرف نیز کارا است؛ یعنی مصرف‌کنندگان با ترکیب کالاها و خدمات، بیشترین رضایت ممکن (بیشینه مطلوبیت) را از درآمد محدود خود کسب می‌کنند. در چنین شرایطی هیچ اتلافی در تولید یا مصرف وجود ندارد. اقتصاددانان این وضعیت را بهینه پارتو یا کارایی اجتماعی می‌نامند.

در وضعیت بهینه پارتو، هر فرد در بالاترین سطح ممکن رفاه خود (با توجه به منابع در اختیارش) قرار دارد. این وضعیت فقط زمانی به‌طور خودکار حاصل می‌شود که شرایط بازار ایده‌آل برقرار باشد و دست نامرئی بتواند تخصیص منابع را به‌طور کارا انجام دهد.

اما در دنیای واقعی، این شرایط به ندرت وجود دارد. در نتیجه، شکست بازار رخ می‌دهد؛ یعنی بازار قادر نیست منابع را به شکل کارا تخصیص دهد.

در این حالت ممکن است:

در تولید، هزینه متوسط از حداقل ممکن بیشتر باشد (اتلاف منابع)، در مصرف، افراد نتوانند بیشترین ارزش را از پول خود به دست آورند و در نهایت بهینه پارتو محقق نمی‌شود که به معنای اتلاف منابع و کاهش رفاه اجتماعی است.

بازارهای مراقبت‌های بهداشتی

بخش مراقبت‌های بهداشتی شامل مجموعه‌ای از بازارهای به‌هم‌پیوسته است؛ از جمله بازار آموزش، نیروی انسانی، نهادها، داروسازی و سایر بخش‌ها.

در بازار آموزش تعیین می‌شود که هر سال چند پزشک، پرستار و سایر متخصصان آموزش ببینند؛ در نتیجه، این بازار مستقیماً بر تعداد نیروهای متخصصی که خدمات ارائه می‌دهند تأثیر دارد. در این بازار، قیمت را می‌توان به‌صورت شهریه و سایر هزینه‌های آموزش برای فردی که قصد دارد پزشک یا پرستار شود، در نظر گرفت.

در بازار نیروی انسانی، قیمت نیروی کار (دستمزد و حقوق) برای متخصصان تعیین می‌شود.

در بازار نهادی، هزینه اقامت در بیمارستان‌ها یا خانه‌های سالمندان مشخص می‌گردد.

در بازار دارویی، قیمت داروها تعیین می‌شود.

همچنین می‌توان بازارهای دیگری در نظام سلامت شناسایی کرد. با این حال، به دلیل ماهیت خدمات درمانی و ساختار بازارهای سلامت، اغلب این بازارها شرایط بازار آزاد و کامل ایده‌آل را که برای تخصیص کارآمد منابع ضروری است، برآورده نمی‌کنند.

شرایط بازار ایده‌آل با اشاره به حوزه سلامت

برای آنکه بازار بتواند منابع را به‌طور کارآمد تخصیص دهد، باید مجموعه‌ای از شرایط ایده‌آل برقرار باشد. مهم‌ترین دسته از این شرایط به ساختار بازار مربوط می‌شود، اما شرایط دیگری نیز وجود دارند، از جمله:

• قابلیت عرضه و خرید همه کالاها و خدمات در بازار
• قطعیت در تقاضا (یعنی تقاضا باید منظم و قابل پیش‌بینی باشد)
• قطعیت در عرضه (کیفیت کالا یا خدمت باید معلوم یا قابل پیش‌بینی باشد)
• ریسک‌های قابل اجتناب
• توانایی مشتری در ارزیابی محصول پیش از مصرف
• تقارن اطلاعات بین خریدار و فروشنده
• عدم تبعیض قیمتی (فروش کالا یا خدمت یکسان با قیمت‌های متفاوت به مشتریان مختلف)
• همه عرضه‌کنندگان در بازار دارای انگیزه سودآوری باشند.

شرایط ضمنی دیگری نیز وجود دارد، از جمله اینکه:

• مصرف‌کنندگان اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری آگاهانه داشته باشند
• بتوانند نتایج تصمیم‌های مصرفی خود را پیش‌بینی کنند
• افراد رفتار عقلانی داشته باشند
• هر فرد بهترین قاضی منافع خود باشد
• اثرات جانبی وجود نداشته باشد
• ذائقه مصرف‌کنندگان از پیش تعیین‌شده باشد
• عرضه و تقاضا مستقل از هم تعیین شوند
• هیچ شرکت یا نهادی دارای قدرت انحصاری نباشد
• بازدهی فزاینده نسبت به مقیاس وجود نداشته باشد

حال، برخی از این شرایط را در زمینه بازار سلامت بررسی می‌کنیم.

ساختار بازار

ساختار بازار تأثیر چشمگیری بر کارایی اقتصادی دارد. ساختار بازار با موارد زیر تعریف می‌شود:

• تعداد و اندازه شرکت‌ها یا مؤسسات در بازار
• سهولت ورود و خروج شرکت‌ها از بازار
• میزان تمایز محصولات
•  مقدار اطلاعاتی که خریداران و فروشندگان درباره قیمت‌ها و ویژگی‌های محصول در اختیار دارند.

این ویژگی‌ها، سطح رقابت در بازار را تعیین می‌کنند؛ از رقابت کامل که در آن تعداد زیادی خریدار و فروشنده وجود دارد، محصول همگن است و هیچ‌کدام بر قیمت تأثیر ندارند تا انحصار کامل که فقط یک عرضه‌کننده وجود دارد، یا انحصار خرید که تنها یک خریدار در بازار وجود دارد.

در میان این دو حد، ساختارهای دیگری نیز وجود دارند، مانند رقابت انحصاری با محصولات متمایز و شرکت‌های متعدد، و اولیگوپولی که در آن چند شرکت محدود ولی قدرتمند بازار را در دست دارند.

ویژگی‌های بازار رقابت کامل

بازار رقابت کامل به‌عنوان ساختار ایده‌آل اقتصادی شناخته می‌شود و دارای ویژگی‌های زیر است:

• وجود تعداد زیاد خریدار و فروشنده، به‌طوری که هیچ‌کدام به‌تنهایی قادر به تأثیرگذاری بر سطح قیمت‌ها نباشند (همگی «پذیرنده قیمت» هستند، نه تعیین‌کننده آن).
• محصولات یکنواخت و همگن، به‌گونه‌ای که خریداران تفاوتی میان محصولات شرکت‌های مختلف احساس نکنند.
• آزادی ورود و خروج از بازار بدون محدودیت قانونی یا هزینه‌های سنگین؛ بنابراین شرکت‌های جدید می‌توانند وارد بازار شوند و رقابت را افزایش دهند، یا در صورت ناکارآمدی، از بازار خارج شوند.
• دسترسی کامل و رایگان به اطلاعات درباره قیمت‌ها و فناوری برای همه شرکت‌ها و مصرف‌کنندگان.
• نبود اثرات جانبی در تولید و مصرف (مثلاً اثرات منفی سیگار بر افراد غیرسیگاری).

این ویژگی‌ها، شرایط یک بازار ایده‌آل را شکل می‌دهند. بازاری که ممکن است در دنیای واقعی وجود نداشته باشد، اما ارزش نظری دارد و به ما کمک می‌کند بفهمیم چگونه قیمت و مقدار تعادلی توسط نیروهای بازار تعیین می‌شوند.

کارایی و بقاء کارآمدان

اقتصاددانان از طریق نخستین قضیه اساسی اقتصاد رفاه نشان داده‌اند که رقابت کامل منجر به بهینه پارتو می‌شود. در این حالت:

• مصرف‌کنندگان بیشترین ارزش در برابر هزینه را به دست می‌آورند
• تولیدکنندگان با کمترین هزینه ممکن در هر واحد تولید می‌کنند
• تولیدکنندگان ناکارآمد حذف می‌شوند (به دلیل زیان‌های سنگین از بازار خارج می‌شوند)، در حالی که تنها تولیدکنندگان کارآمد باقی می‌مانند، یعنی بقای کارآمدترین‌ها

اگر شرایط بازار رقابت کامل برقرار نباشد، کارایی از بین می‌رود.

به‌عنوان نمونه، اگر موانع ورود یا خروج وجود داشته باشد، تولیدکنندگان جدید نمی‌توانند وارد صنعت شوند و رقابت افزایش نمی‌یابد؛ در نتیجه، قیمت‌ها و هزینه‌های تولید بالا می‌ماند و تولیدکنندگان ناکارآمد نیز به فعالیت خود ادامه می‌دهند، چون از رقابت با کارآمدترها در امان‌اند.

در چنین شرایطی، مصرف‌کنندگان ارزش واقعی پول خود را دریافت نمی‌کنند و ناکارایی در تولید و مصرف به وجود می‌آید.

ناکارآمدی‌های بازار در بخش مراقبت‌های بهداشتی

• رقابت کامل و کارایی اقتصادی

در یک بازار رقابت کامل تولیدکنندگان برای جلب مشتری بیشتر و افزایش فروش، با یکدیگر رقابت می‌کنند و در نتیجه تولید افزایش یافته و قیمت‌ها کاهش می‌یابد. قیمت‌های پایین‌تر، تولیدکنندگان را مجبور می‌کند کارآمدتر تولید کنند (یعنی هزینه متوسط تولید خود را کاهش دهند) تا همچنان سودآور باقی بمانند.

تولیدکنندگانی که قادر به کاهش هزینه‌های خود نیستند، زیان می‌بینند و در نهایت از بازار خارج می‌شوند. در نتیجه تنها تولیدکنندگان کارآمد باقی می‌مانند، همان اصل بقای کارآمدترین‌ها.

بنابراین، رقابت کامل به‌طور خودکار ناکارآمدی را حذف کرده و با کاهش قیمت‌ها، رفاه مصرف‌کنندگان را افزایش می‌دهد.کاهش قیمت‌ها قدرت خرید مصرف‌کنندگان را بالا می‌برد تا بتوانند با منابع محدود خود، خواسته‌های بیشتری را برآورده سازند و در نتیجه ارزش بیشتری در برابر پول خود به دست آورند.

• ساختار غیررقابتی بازار سلامت

بازارهای مراقبت‌های بهداشتی رقابتی نیستند و دارای موانع ورود و خروج هستند. برخی از این موانع عبارت‌اند از:

• مجوزهای حرفه‌ای برای پزشکان و پرستاران
• آموزش طولانی و پرهزینه برای متخصصان
•  هزینه‌های سنگین سرمایه‌گذاری (مانند ساخت بیمارستان‌ها)

این موانع از حذف تولیدکنندگان ناکارآمد جلوگیری می‌کنند و در نتیجه تخصیص کارآمد منابع به‌صورت خودکار اتفاق نمی‌افتد.

در بسیاری از شهرها ممکن است تنها چند بیمارستان وجود داشته باشد و در مناطق روستایی تنها یک بیمارستان.

همچنین یک شرکت داروسازی دارای حق ثبت اختراع در عمل یک انحصارگر است که قدرت تعیین قیمت دارد.

در نتیجه، ویژگی‌های اصلی رقابت کامل در بازار سلامت نقض می‌شود:

1. همگنی محصول وجود ندارد (خدمات پزشکان متفاوت است)
2. عدم تقارن اطلاعات بین پزشک و بیمار مشاهده می‌شود
3. تبعیض قیمتی رایج است (بیماران مختلف برای خدمات مشابه قیمت‌های متفاوت می‌پردازند).

بنابراین بازار سلامت با بازار رقابت کامل تفاوت بنیادین دارد.

وجود قدرت بازار در میان برخی ارائه‌دهندگان، باعث می‌شود آن‌ها بتوانند قیمت‌ها را تعیین کنند، نه بپذیرند.

• ساختارهای دیگر بازار و تخصیص غیربهینه منابع

در سایر ساختارهای بازار نیز ممکن است تخصیص منابع بهینه نباشد، زیرا برخی بازیگران قدرت کافی برای تعیین قیمت از طریق تغییر عرضه یا تقاضا دارند.

• غیرقابل‌مبادله بودن محصول سلامت

سلامت به‌عنوان یک «کالا» مانند سایر محصولات نیست، زیرا:

1. مراقبت‌های بهداشتی به خودی خود لذت‌بخش یا رضایت‌بخش نیستند؛ گاهی دردناک یا ناخوشایندند.
2. تقاضا برای خدمات سلامت، تقاضایی مشتق‌شده از میل به سلامتی است، نه از خود خدمات درمانی.
3. سلامت کالایی قابل‌مبادله بین مصرف‌کنندگان نیست؛ بنابراین قدرت نیروهای بازار (عرضه و تقاضا) در تعیین قیمت‌ها و مقادیر کاهش می‌یابد و توان بازار برای تخصیص کارآمد منابع محدود می‌شود.
4. عدم تقارن اطلاعات

دو نوع عدم تقارن اطلاعات در سلامت بسیار مهم است:

1. بین پزشک و بیمار
2. بین مصرف‌کننده و شرکت بیمه

پزشک و بیمار

پزشک اطلاعات بیشتری درباره بیماری و درمان دارد. بیمار ناچار است به پزشک اعتماد کند که در راستای منافع او عمل می‌کند، اما پزشک هم‌زمان فروشنده خدمات نیز هست. در نتیجه، پزشک هم عرضه‌کننده و هم تعیین‌کننده تقاضا است. اگر انگیزه سود یا درآمد بیشتر در میان باشد، پزشک ممکن است خدمات بیش‌از‌حد تجویز کند. پدیده‌ای که به آن تقاضای القایی از سوی عرضه‌کننده گفته می‌شود.

انتخاب معکوس

در بازار بیمه سلامت، افراد بیمارتر انگیزه بیشتری برای خرید بیمه دارند. این افراد از خدمات بیشتری استفاده می‌کنند، در نتیجه شرکت بیمه باید پرداخت‌های بالاتری انجام دهد. برای جبران، شرکت بیمه حق بیمه‌ها را افزایش می‌دهد که این امر افراد سالم را از خرید بیمه منصرف می‌کند. در نتیجه، تنها بیماران بسیار بیمار در سیستم باقی می‌مانند و شرکت‌های بیمه دچار زیان می‌شوند و در نهایت ممکن است بازار بیمه از بین برود.

وابستگی متقابل عرضه و تقاضا

در سلامت، عرضه و تقاضا به‌صورت مستقل تعیین نمی‌شوند. به ‌عنوان مثال، افزایش تقاضا برای خدمات (مثلاً به‌دلیل اپیدمی یا رشد جمعیت) موجب افزایش قیمت خدمات می‌شود. اما پزشک ممکن است با افزایش قیمت، ساعات کار خود را کاهش دهد و درآمد هدف خود را با بیماران کمتر به دست آورد. پدیده‌ای که به آن منحنی عرضه نیروی کار به‌صورت خمیده به عقب گفته می‌شود. در نتیجه، افزایش تقاضا الزاماً به افزایش عرضه منجر نمی‌شود، و این وابستگی متقابل موجب شکست بازار می‌گردد.

عقلانیت مصرف‌کننده و توانایی او در قضاوت درباره رفاه خود

مصرف‌کنندگان در هنگام دریافت خدمات سلامت همیشه قادر نیستند بهترین تصمیم را برای رفاه خود بگیرند، حتی اگر آزادی و اختیار تصمیم‌گیری داشته باشند.

نخست، آنان اغلب اطلاعات کافی درباره بیماری یا درمان مؤثر آن ندارند.

دوم، در شرایط استرس شدید یا بحران (مانند فردی که در تصادف بی‌هوش شده است)، امکان تصمیم‌گیری منطقی وجود ندارد.

سوم، مصرف‌کنندگان نمی‌توانند نتایج درمان را با دقت پیش‌بینی کنند؛ مثلاً فردی که پیش‌تر از درمانی نتیجه گرفته، ممکن است در شرایط بعدی همان درمان برایش مؤثر نباشد.

در نظریه اقتصادی، فرد زمانی عقلانی در نظر گرفته می‌شود که تصمیم‌های او سازگار  و انتقال‌پذیر باشند.

اما پژوهش‌های فراوان نشان می‌دهد که مصرف‌کنندگان در عمل اغلب رفتارهای غیرعقلانی دارند. همان‌طور که گاهی پس از تصمیمی اشتباه از خود می‌پرسیم در چه فکری بودم؟

بنابراین، در بخش سلامت، فرض عقلانیت مصرف‌کننده همواره برقرار نیست و این امر یکی از دلایل شکست بازار است.

آثار جانبی

آثار جانبی به پیامدهای غیرمستقیم مصرف یا تولید گفته می‌شود که بر رفاه دیگران تأثیر می‌گذارد.

اثر جانبی منفی: زمانی رخ می‌دهد که اقدام فردی، به دیگران زیان برساند. مثال: سیگار کشیدن که سلامت اطرافیان را با دود دست‌دوم تهدید می‌کند.

اثر جانبی مثبت: زمانی است که اقدام فردی، به دیگران سود برساند. مثال: واکسیناسیون که از گسترش بیماری در جامعه جلوگیری کرده و ایمنی جمعی ایجاد می‌کند.

وقتی آثار جانبی وجود داشته باشد، تصمیم‌های مصرف‌کنندگان یا تولیدکنندگان بهینه نیستند، چون فقط منافع یا هزینه‌های شخصی خود را در نظر می‌گیرند و پیامدهای بیرونی را نادیده می‌گیرند. در نتیجه در آثار جانبی مثبت، مصرف یا تولید کمتر از سطح بهینه است؛ در آثار جانبی منفی، مصرف یا تولید بیش از حد بهینه است.

در چنین شرایطی بازار به‌تنهایی نمی‌تواند ناکارایی‌ها را اصلاح کند.

برای رسیدن به سطح بهینه، باید تولیدکنندگان و مصرف‌کنندگان کل منافع و هزینه‌ها (خصوصی + بیرونی) را لحاظ کنند.

راه‌حل‌های سیاستی معمول عبارت‌اند از:

• یارانه برای آثار مثبت (مثل واکسیناسیون)
• مالیات برای آثار منفی (مثل سیگار).

یارانه باعث می‌شود منفعت اجتماعی به منافع شخصی افزوده شود و تصمیم‌گیری به سطح بهینه نزدیک گردد.

مالیات نیز هزینه‌های اجتماعی را به تولیدکننده منتقل می‌کند تا تولید در حد بهینه قرار گیرد.

البته این سیاست‌ها معمولاً نیازمند مداخله دولت هستند و تعیین میزان دقیق مالیات یا یارانه، خود چالشی جدی و وابسته به اندازه‌گیری درست اثرات بیرونی است.

ذائقه‌های از پیش تعیین‌شده مصرف‌کنندگان

یکی از فرض‌های بازار ایده‌آل این است که ترجیحات مصرف‌کننده از پیش تعیین‌شده است اما در سلامت، ذائقه‌ها و ترجیحات مصرف‌کنندگان قابل تغییر و تأثیرپذیر از فناوری و تبلیغات هستند. برای مثال، در ایالات متحده بیماران ممکن است خواستار استفاده از فناوری‌های جدید و گران‌قیمت باشند، حتی اگر فناوری‌های قدیمی‌تر همان اثربخشی را با هزینه کمتر داشته باشند. این تمایل به مصرف فناوری‌های گران‌قیمت منجر به افزایش بی‌مورد هزینه‌ها و در نتیجه ناکاآری اقتصادی (شکست بازار) می‌شود.

بازده نسبت به مقیاس

بازده فزاینده نسبت به مقیاس زمانی رخ می‌دهد که هزینه ثابت تولید بالاست اما با افزایش حجم تولید، هزینه متوسط هر واحد کاهش می‌یابد.

در مراقبت سلامت، چنین وضعیتی معمول است. ساخت و تجهیز بیمارستان یا مرکز تصویربرداری هزینه زیادی دارد اما پس از آغاز فعالیت، هرچه حجم خدمات افزایش یابد، هزینه هر خدمت کاهش می‌یابد. این وضعیت باعث شکل‌گیری قدرت بازار برای بنگاه‌های بزرگ‌تر می‌شود، زیرا آنان می‌توانند با هزینه کمتر تولید کنند و رقبای کوچک‌تر را کنار بزنند. اگر این صرفه مقیاس بسیار زیاد باشد، ممکن است تنها یک تولیدکننده باقی بماند. در چنین شرایطی، انحصارگر می‌تواند قیمت‌ها را بالا نگه دارد، کیفیت را کاهش دهد یا تبعیض قیمتی اعمال کند که در نهایت موجب انتقال درآمد از مصرف‌کننده به تولیدکننده و کاهش رفاه اجتماعی می‌شود. پس، وجود صرفه‌های مقیاس در سلامت به شکل‌گیری ساختارهای غیررقابتی و کاهش کارایی منجر می‌شود.

انگیزه سود

در نظریه اقتصادی، هدف بنگاه‌ها حداکثرسازی سود است. رقابت و انگیزه سود باعث می‌شود بنگاه‌ها هزینه تولید را کاهش داده و کارا عمل کنند. اما در نظام سلامت، همه نهادها بر پایه سود عمل نمی‌کنند.

همچنین، شواهد تجربی نشان می‌دهد پزشکان اغلب بر اساس درآمد هدف کار می‌کنند، نه صرفاً برای بیشینه‌سازی سود، و انگیزه‌های اخلاقی یا حرفه‌ای (مانند رضایت از بهبود بیماران) نقش مهمی دارند. در نتیجه، شرط وجود انگیزه سود که محرک کارایی در بازار است، در سلامت به‌طور کامل برقرار نیست.

نابرابری در سلامت

در آمریکا، تفاوت‌های قابل‌توجهی در وضعیت سلامت و دسترسی به خدمات وجود دارد:

• نژادی: اقلیت‌هایی چون آفریقایی‌تباران، بومیان آمریکا و اسپانیایی‌تبارها از سلامت و دسترسی پایین‌تری برخوردارند؛
• جغرافیایی: ساکنان مناطق روستایی نسبت به شهرها دسترسی کمتری دارند؛
• اقتصادی: فقرا وضعیت سلامت بدتری از ثروتمندان دارند؛
• جنسیتی: زنان دسترسی کمتری به خدمات دارند، هرچند طول عمر بیشتری دارند.

این توزیع نابرابر سلامت و خدمات، از دید جامعه قابل‌قبول نیست و بازار به‌تنهایی قادر به اصلاح آن نیست. چنین الگوهایی در کشورهایی چون بریتانیا، هند و استرالیا نیز دیده می‌شود.

مداخلات برای کاهش شکست بازار

در برابر شکست‌های بازار، معمولاً ساختارهای جایگزین ایجاد می‌شود مانند:

• نظام پزشکان مستقل
• بازپرداخت هزینه‌محور بیمارستان‌ها
• مراقبت مدیریت‌شده
• بیمه سلامت برای پوشش ریسک بیماری‌های پرهزینه.

اما این سازوکارها نیز گاهی خود موجب ناکارایی‌های جدید می‌شوند (مثل انتخاب معکوس یا خطر اخلاقی در بیمه). دولت‌ها برای اصلاح این شکست‌ها با ابزارهایی چون مالیات، یارانه، مقررات و ارائه مستقیم خدمات مداخله می‌کنند. با این حال، مداخله دولت نیز همیشه کارآمد نیست و ممکن است با شکست مواجه شود.

نتیجه‌گیری

بازار خدمات سلامت هیچ‌گاه مانند بازار ایده‌آل اقتصادی عمل نمی‌کند و در آن شکست‌ها و ناکارایی‌های فراوانی وجود دارد. بنابراین، مداخله دولت برای بهبود کارایی و عدالت ضروری است. بحث درباره نقش دولت در سلامت (مانند اصلاحات بهداشت آمریکا در سال ۲۰۱۰) اغلب سیاسی و مناقشه‌برانگیز است، زیرا برخی مدافعان بازار آزاد فرض‌های ایده‌آل اقتصادی را بدون توجه به واقعیت‌های شکست بازار به‌کار می‌گیرند.

در مقابل، شواهد نشان می‌دهد کنترل دولتی در سلامت می‌تواند به دسترسی برابرتر و نتایج بهتر سلامت منجر شود. نمونه بارز آن کوبا است، کشوری با درآمد پایین اما شاخص‌های سلامت بالا:

• نرخ واکسیناسیون ۹۹٫۹٪،
• کنترل مؤثر اپیدمی‌ها
• امید به زندگی ۷۸ تا ۸۴ سال
• مرگ‌ومیر نوزادان بسیار پایین
• صادرات واکسن و درمان‌های پیشرفته

کوبا نظام سلامت خود را بر پایه‌ی سلامت به‌عنوان حق انسانی بنا کرده، نه کالایی برای سودآوری.

این فلسفه تعیین می‌کند که ساختار نظام سلامت، اهداف و معیار کارایی چگونه تعریف شود. اگر کشوری سلامت را حق انسانی بداند، هدف آن بیشینه‌سازی سود نخواهد بود، بلکه توسعه رفاه اجتماعی و دسترسی برابر خواهد بود. از دید اقتصادی، سلامت مانند آموزش یک کالای شایسته است، زیرا منافع اجتماعی آن بیشتر از منافع فردی است. سرمایه سلامت، نیروی کار مولد ایجاد می‌کند و رشد اقتصادی را تقویت می‌نماید. اما چون افراد فقط منافع شخصی را می‌بینند، بازار به‌تنهایی موجب مصرف کمتر از حد بهینه (مانند واکسیناسیون) می‌شود.

در نتیجه، برای تأمین سلامت بهینه و عدالت اجتماعی، مداخله هدفمند دولت ضروری است، به‌ویژه در کشورهای کوچک یا اقتصادهای باز که ممکن است ناکارایی‌های خارجی را وارد کنند.

نمونه‌های موفق اصلاح نظام سلامت عبارت‌اند از:

• کوبا: نظام دولتی با محوریت مراقبت اولیه
• تایلند: اصلاحات سال ۲۰۰۱ با هدف پوشش همگانی، استفاده از بیمه و فناوری اطلاعات برای افزایش دسترسی و کارایی.